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項 目 |
分數 |
內 容 |
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一、進食 |
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o自己在合理的時間內（約十秒鐘吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需進食輔具時，應會自行穿脫。 o需別人幫忙穿脫輔具或只會用湯匙進食。 o無法自行取食或耗費時間過長。 |
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二、輪椅與床位間的移動 |
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5 0 |
o可獨立完成，包括輪椅的煞車及移開腳踏板。 o需要稍微的協助（例如：予以輕扶以保持平衡）或需要口頭指 導。 o可自行從床上坐起來，但移位時仍需別人幫忙。 o需別人幫忙方可坐起來或需別人幫忙方可移位。 |
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三、個人衛生 |
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o可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭髮。 o需要別人幫忙。 |
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四、上廁所 |
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5
0 |
o可自行進出廁所，不會弄髒衣物，並能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。 o需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。 o需他人幫忙。 |
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五、洗澡 |
5 0 |
o可獨立完成（不論是盆浴或沐浴）。 o需別人幫忙。 |
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六、行走於平地上 |
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0 |
o使用或不使用輔具皆可獨立行走50公尺以上。 o需要稍微的扶持或口頭指導方可行走50公尺以上。 o雖無法行走，但可獨立操縱輪椅（包括轉彎、進門、及接近桌子、床沿）並可推行輪椅50公尺以上。 o需別人幫忙。 |
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七、上下樓梯 |
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o可自行上下樓梯（允許抓扶手、用拐杖） o需要稍微幫忙或口頭指導。 o無法上下樓梯。 |
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八、穿脫衣服 |
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o可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。 o在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動作。 o需別人幫忙。 |
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九、大便控制 |
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o不會失禁，並可自行使用塞劑。 o偶爾失禁（每周不超過一次）或使用塞劑時需人幫助。 o需別人處理（挖大便）。 |
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十、小便控制 |
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0 |
o日夜皆不會尿失禁，並可自行使用塞劑。 o偶爾會尿失禁，（每週不超過一次）或尿急（無法等待便盆或無法即時趕到廁所）或需別人幫忙處理。 o需別人處理。 |
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總 分 |
分（總分須大寫及加蓋醫師簽章，並不得有塗改情形，否則無效） |
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